Директору муниципального бюджетного 
общеобразовательного учреждения 
                                                                       «Лицей «Дубна» г. Дубны Московской области»
   
                                                                        Т.Р. Мещерской

                                                                                 родителя (законного представителя)  
                                                                                              (ненужное зачеркнуть)
Фамилия_______________________________

                                                                             Имя ___________________________________

                                                                             Отчество _______________________________
                                                                                             (родителя законного представителя) 

      Паспорт серия___________номер__________

                                                                              Выдан_________________________________
                                                                                                               (кем и когда)

           _________________________________________________________
      Место регистрации (по паспорту) 

                                                                              г. _____________________________________  
         
      ул. ___________________________________ 

                                                                              д. ______ корп.__________  кв.____________ 

                                                                              Телефон _______________________________
                                                 
ЗАЯВЛЕНИЕ
о приеме в 9 класс

Прошу Вас принять моего сына (дочь) ____________________________________________ 
родивш ________ «_____» _________________ ________г., проживающ ____     по адресу _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
в __________________________________ класс лицея «Дубна» на очную форму обучения.
Противопоказания по состоянию здоровья для обучения в лицее отсутствуют. 

С уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о 
государственной аккредитации, Правилами приёма, Правилами для обучающихся, режимом работы лицея, образовательными программами лицея  ознакомлен(а). 

С системой обеспечения охраны жизни и здоровья согласен(а).

Прилагаются: копия паспорта (копия свидетельства о рождении ребёнка), 
медицинская карта. 

                                                                __________________   __________________________                                                 
                                                                                                                 (подпись)                                     (расшифровка подписи)

                                                                                     «_____»_________________20___года
         
АНКЕТА 
(приложение к заявлению заполняется по желанию)

Дополнительная информация: 
1. Семья состоит из _______ человек, в том числе ______ детей. 

2. Родной язык _____________________________________________________________________________
3. Какие дополнительные образовательные услуги необходимы Вашему ребёнку __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Сведения о родителях: 

ОТЕЦ: 
Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________________________________
Место работы, должность _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рабочий телефон _______________________________________  
Сотовый телефон  ______________________________________
Паспортные данные: серия ______ № ______________________  
_____________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи) 
Образование ________________________________________________________________

МАТЬ: 
Ф.И.О. (полностью) _____________________________________________________________________________
Место работы, должность _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Рабочий телефон _______________________________________  
Сотовый телефон  ______________________________________
Паспортные данные: серия ______ № ______________________  
_____________________________________________________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
Образование _________________________________________________________________  

5. Через кого можно передать срочную информацию
(родственники; соседи ...) 	
Ф.И.О. 	
	
Адрес ______________________________________________ тел. 	

6.Какую помощь Вы могли бы оказать классу и лицею (организация экскурсий, обеспечение транспортом, мелкий ремонт, помощь в оформлении кабинетов, благотворительные средства на развитие лицея и т. д.): 
_____________________________________________________________________________